Manisa Şehir Hastanesi Çocuk Cerrahi Hekimi Op. Dr. Ali Gürtuna, önerilerini başlıklar halinde sıraladı: "Sünnet nedir, Sünnet nasıl yapılır? Çocuk Cerrahisi Klinikleri’nde bebekler ve çocuklar için en sık olarak uygulanan cerrahi işlemlerin başında gelen sünnet; penisin baş kısmını çepeçevre örten ve tıpta prepisyum olarak isimlendirilen sünnet derisinin, çok çeşitli cerrahi yöntemler ve aletler kullanılarak kesilmesinden ibaret olan bir cerrahi işlemin adıdır. Dört – beş yaşına kadar olan çocukların %95’inin sünnet derisi tam olarak geriye sıyrılamayabilir, bu durum eğer idrar yapmayı engellemiyorsa penis derisini geriye doğru sıyırmaya çalışmaya gerek yoktur. Zorla sıyırmaya çalışmak çocukta kanam ve ağrıya neden olabilir ve ayrıca iyileşirken daha sert ve kalın bir dokunun oluşmasına neden olabilir, özetle zararlıdır. Sünnetin dünyada takriben 12.000 yıllık bir geçmişi olduğu düşünülmektedir. Tüm dünyadaki erkek nüfusunun yaklaşık olarak % 15 i sünnet olmaktadır. Sünnetle ilgili en sık karşılaşmış olduğumuz YANLIŞ BİLGİ ise, “Sünnetin çok basit ve her türlü koşulda gelişigüzel uygulanabilen bir cerrahi işlem” olduğudur. Ülkemizde sünnetin geleneksel yöntemlerle devam edebildiğini hala görmekteyiz. Sünnet işleminin, kim tarafından ve hangi koşullarda yapıldığı esasen önem arz etmektedir. Sünnet; mutlaka bir Cerrah tarafından (başta Çocuk Cerrahisi Uzmanları olmak üzere, ürologlar ve çocuk ürologları tarafından da yapılabilmektedir) uygun tıbbi koşullar sağlanarak yapılmalıdır. En uygun sünnet yaşı nedir, Sünnet hangi yaşta yapılmalıdır? Sünnet yaşının hangi dönem için en uygun olduğu noktasında henüz kesin bir fikir birliği bulunmamaktadır. Dünya üzerinde sünneti, doğumdan sonraki ilk hafta içerisinde yapan klinikler olmakla birlikte, kimi merkezlerde ise yaşa bakılmaksızın herhangi bir zamanda yapılabilmektedir. Son yıllarda “yeni doğan dönemi” (doğumu takip eden ilk 4-6 hafta içinde); bebeklerde yara iyileşmesinin çabuk olması, sünnet sonrası bakımın büyük yaştaki çocuklara oranla daha kolay olması ve psikolojik travma oluşturmaması nedeniyle en ideal yaş olarak kabul edilmektedir. Çocuk psikiyatristlerince, çocuğun 3 yaşını doldurduğu andan 5 yaşını doldurduğu döneme kadarki süreçte, ruhsal gelişim aşamaları değerlendirildiğinde; cinsel organını keşfetme çabası olması nedeniyle (fallik dönem) ileride psikolojik sorunlara yol açabildiği düşünülmektedir. Ancak çocuk başka bir cerrahi işlem nedeniyle genel anestezi alacaksa veya sık idrar yolu enfeksiyonu geçiriyorsa, penis başı derisi sık sık iltihaplanıyorsa, bu durumda sünnet yapılması elbette düşünülebilir. Sünnet; penis kanseri ve cinsel yolla bulaşan hastalıklar açısından da koruyucu öneme sahiptir. Yenidoğan dönemindeki bebeklerde cerrahi sünnetler lokal anestezi (bölgesel uyuşturma) ile yapılabilmektedir. 6 ay ve üzerindeki yaş grubunda ise genel anestezi ile sünnet yapılmasının uygun olduğunu düşünmekteyim. (Burada verilen genel anestezi esnasında, hasta entübe edilmemekte, maske ile anestezi verilmekte ve ek olarak lokal anestezi de yapılmaktadır.) Son dönemde en sık sünnet yapılan yaş döneminin 6 ay – 2 yaş sonu arası dönem olduğunu görmekteyiz. Yenidoğan sünnetinin faydaları nelerdir? Yenidoğan ve süt çocukluğu döneminde (erken dönemde) sünnet yapıldığında; idrar yolu enfeksiyonlarının, sünnetsiz çocuklara göre 10 kat azaldığı araştırmalarla gösterilmiştir. Bu dönemde sünnet yapıldığında, genel anestezi gerekmez ve yalnızca lokal anestezi yeterli olur. Genel anestezi gerekmeyeceği için hastanın saatler öncesinden aç kalması gerekli değildir. Aksine sünnet öncesine bebeğin yalnızca 1 saat aç kalması yeterlidir. Penis anatomisi ve sünnet derisinin damar ağı gelişmek döneminde olduğundan, sünnet işleminde ve işlem sonrasında kanama riski daha az olur. Benzer sebeplerden dolayı, sünnet sonrası enfeksiyon daha nadirdir. Yenidoğan sünnetinin avantajlarından biri de bebeğin psikolojik travma yaşamamasıdır. Yenidoğan döneminde sünnet işleminden hemen önce küçük bir iğne ile lokal anestetik madde penis çevresine verilir. Sonrasında ağrı duyusu kaybolana kalkana kadar beklenir ve sünnete geçilir. Bu bölgesel uyuşturmanın etkisi yaklaşık 4-6 saat sonra ortadan kalkar ve sonrasında ağrı kesici fitil kullanımıyla sünnet sonrası dönem ağrısız atlatılabilir. Yenidoğan sünneti; bebek doğduktan sonraki ilk 24-48 saat ile 2 aylık oluncaya kadar geçen zaman dilimi içerisinde, özel koşullarda yapılır. Sünnet işleminin süresi, yaklaşık 15 dakika olmakla birlikte, ameliyat öncesi hazırlık, ameliyathaneye giriş-çıkış nedeniyle 1 saati bulabilir. Sünnet sonrası bakım nasıl yapılmalı? 1. Lokal anestezi ile sünnet olan yenidoğan bebekler ameliyat bittikten sonra beslenebilir ve taburcu olabilir. 2. Sünnet sonrası pansuman ve yara bakımı, yapılan cerrahi işlem ve cerrahın yaptığı uygulamalara göre farklılıklar gösterebilir. Ben, sünnet sonrası hastaların penisini, antibiyotikli krem uygulanmış spanç ile kapatıyorum ve onun üstünden de koban dediğimiz elastik bir materyalle sarıyorum. Bu materyalin amacı işlem sonrası kanama riskini azaltmaktır. Sünnetten 1 gün sonra (ertesi günün sabahı), elastik bandajın açılması gerekiyor. Kremli spanç çıkartıldıktan sonra reçete ettiğimiz antibiyotikli kremi, sabah akşam günde iki defa, ince bir hat halinde, penis başının çevresine uygulamanız ve bu işleme 7 – 10 gün boyunca devam etmeniz yeterlidir. Eğer sargı kendiliğinden çıkarsa; hemen sonra kreme başlamanız, bebekler için ise bezin pipiye denk gelen kısmına krem sürmeniz gerekir. Tam anlamıyla banyo yapılması için 4 – 5 gün beklemelisiniz. Sonrasında da günde 2 defa ılık su oturma banyosu yaranın daha çabuk iyileşmesini sağlayacaktır. 3. Ağrı kontrolü için, bebek veya çocuğunuzun yaşına ve kilosuna göre reçete ettiğimiz ağrı kesici şurup veya fitil, günde 2 – 3 defa kullanılmalıdır. Bebeğiniz bezli ise normal şekilde bezlemeye devam edebilirsiniz. 4. Yara yerinde herhangi bir problem gelişmediği takdirde 10. gün sonrasında kontrole gelmeniz gereklidir. İlk kontrolden 10 – 12 gün sonra ikinci kontrol gereklidir. Ancak herhangi bir problem olduğundan şüpheleniyorsanız daha erken bir zamanda da cerrahınıza başvurabilirsiniz. Sünnetin yaz veya kış mevsiminde yapılmasının, çocuk üzerinde gerek iyileşme ve gerekse psikolojik yönden herhangi bir fark yarattığına dair bir kanıt yoktur. Sünnet ameliyatı teknikleri nelerdir, sünnet nasıl yapılır? Sünnet konusunda pek çok yöntem bilinmektedir. İnternet ve medya ortamında, lazerle sünnet, kansız sünnet, dikişsiz sünnet diye pek çok yöntem tanıtılmasına karşın, sonuç olarak sünnet sırasında yapılan işlem, standart olarak iç ve dış sünnet derisinin kesilerek birbirine tutturulmasıdır. Klasik olarak sünnet; bıçakla, usturayla, neşterle (bistüri) veya makasla yapılmıştır. Ancak günümüzde modern tıp alanında meydana gelen gelişmeler, çağdaş ve uygun alet ve dikiş materyalleriyle sünnet işlemi daha kolay ve sorunsuz yapılabilmektedir. Sünnet teknikleri başlıca 3 ana başlık altında toplanabilir. 1. Koter ile yapılan sünnet: Sünnet işlemi sırasında kesme ya da kanama kontrolünün sağlanması amacıyla kullanılan 3 tip koter vardır. a. Bipolar koter ile sünnet: Yüksek frekanslı elektrik akımı kullanan, elektrik akımını bir elektrottan diğerine aradaki dokudan geçerken ilerleten ve enerjiye bağlı oluşabilecek doku hasar riskleri monopolar koterlere göre daha az olan koter türüdür. b. Monopolar koterle sünnet: Monopolar koterde akım, küçük elektrottan hastaya sonrada topraklanan geniş elektroda geçer. Sünnette kanama kontrolü için kullanılmaktadır. Dikkatli kullanılmadığı takdirde tromboz, glans nekrozu, penis yanıkları oluşabilir. c. Termo-koter ile sünnet: Dokuya sadece ısı enerjisi veren ve elektrik yanığı yapma riski bulunmayan, 600 – 1200 derecelik bir sıcaklığa erişen ve laser’le sünnet diye bilinen yöntemdir. 2. Klemp ile yapılan sünnet: a. Gomko klemp ile sünnet: Çan yöntemi olarak bilinen, özellikle Amerika’da yeni doğan bebeklere uygulanan tekniktir. Penis başına bir metal çan yerleştirilerek kesilecek deri bu çanın üzerine giydirilip, çanın üzerinden burguyla 5 – 6 dakika kıstırılır. Akabinde üzerinde kalan fazla deri kesilir. Bir iki dikiş atılıp tamamlanır. b. Plastibell ile sünnet: Yüzük yöntemi olarak bilinen bu yöntem, penis başı üzerine yerleştirilen plastik çan ve bağlama ipini içerir. Bağlama hattının üzerinde kalan doku nekroze olur ve ortalama 5 – 6 gün içinde doku, bağlama ipi ve plastibell birlikte düşer. Eğer 2 – 3 hafta içinde düşmez ise plastibell kesilerek çıkarılır. c. Mogen klemp ile sünnet: Mogen klemp, Museviler tarafından sık kullanılır. Genelde penisin alt kısmında daha fazla deri kalır. Penis başı kesilmelerine yol açabilen yöntem çok kullanılmaz. d. Alis klemp ile sünnet: Yeni doğan döneminden erişkin yaşa kadar, 12 numaradan 34 numaraya farklı boyutları olan bir alettir. Tek kullanımlık bir klemp yardımı ile sünnet derisi ilk olarak plastik bir kıskaçla sıkıştırılır sonra derinin üst kısmı kesilir. Plastik kısım 1 ile 5 gün sonra çıkartılır. 3. AÇIK CERRAHİ YÖNTEM İLE SÜNNET: Geleneksel – klasik veya dikişli sünnet olarak isimlendirilir, en yaygın ve en güvenilir yöntemdir. İç ve dış sünnet derisi kesildikten sonra birbirlerine kendiliğinden emilebilen dikişlerle tutturulur. Dorsal slit ve eksizyon yöntemi, Sleeve yöntemi ve giyotin yöntemi gibi çeşitli teknikleri vardır. BENİM DE TERCİH ETTİĞİM SÜNNET YÖNTEMİ BUDUR! Bu yöntemde, kendiliğinden eriyebilen materyal ile dikiş atıyoruz. Yani sünnet sonrasında dikişleri aldırmak gerekmiyor. Genel anestezi ile sünneti; çocuk için en güvenilir kabul edilen, çocuk ve cerrah açısından en konforlu olan yöntem olarak kabul ediyoruz. Çocuğunuzu sünnetten önce, sünnet konusunda doğru bir şekilde ve gerçekleri anlatarak bilgilendirin ve psikolojik olarak sünnete hazırlayın ve asla yalan söylemeyin. Pipisini kestirmek yerine sünnet ettirmek sözünü kullanın. Operasyon günü hastaneye gelirken, mümkünse yalnızca anne, baba ve çocuğun birlikte gelmesi uygundur. Çok kalabalık gelinen durumlarda çocuğun bu durumdan olumsuz etkilendiği ve daha fazla tedirginlik ve korku belirtileri gösterdiği gözlenmektedir. Sünnet sonrasında yapılması gerekenler? Ameliyathaneden gelen çocuklarda anestezinin etkisinden kurtulma, yaklaşık 30 – 60 dakika kadar sürmektedir. Bu dönemde çocuklar fazlaca ağlayabilirler ki bu ağlama krizinin çok önemli olmadığı bilinmelidir. Çocuğunuz genel anestezi ile (maske ile) uyutulmuşsa, odasına geldikten sonra minimum 2 saat herhangi bir şey yememeli ve içmemelidir. Lokal anestezi ile sünnet olan bebekler ise operasyondan sonra beslenebilir ve 30 dakika içerisinde taburcu olabilirler. 6 yaş sonrası sünnet uygulanan çocuklarda, sünnetin penis başında yaptığı hassasiyeti azaltmak için 10 gün ‘Sünnet Külotu’ kullanmanızda sakınca yoktur. Ameliyat çocuğunuzu, 5 – 6 saat istirahat ettirin, akabinde ayağa kalkıp yürüyebilir, ev içerisinde ihtiyaçlarını giderebilir. Ancak ilk iki gün her 2 saatte bir 30 dakika sırtüstü yatarak dinlenmesinde fayda vardır. Bisiklete binme, top oynama, koşma gibi hareketleri ilk 2 hafta yapmamalıdır. Sünnetten 10 gün sonra denize girebilir. Sünnet sonrasında yaşanabilecek sorunlar nelerdir? Sünnetten 6 – 8 saat sonra bölgesel uyuşturmanın etkisi geçer, hafif şiddette ağrı hissedebilir. Ameliyat sonrasında çocuğunuz en geç 12 saat içinde idrarını yapar. Bu esnada çok hafif yanma olabilir. Böyle bir sorun yaşandığında, reçete ettiğimiz ağrı kesicinin verilmesi ve göbeğin alt kısmına ılık havlu konması yeterlidir. Sünnetten sonra, lokal anestezi uygulamasına bağlı olarak, küçük morluklar, penis başında hafif şişlik ve kızarıklık olabilir ki bunların tamamı normal olup, ilerleyen günlerde tamamen kaybolurlar. Hareket kısıtlama ve kıyafet konusunda özenli davranılmazsa, kızarık ve şişlikler fazla olabilir. Bu sorunlar pek önemli değildir ve iyileşmeyi birkaç gün geciktirebilir. Ameliyattan sonra nadiren kanlı sızıntı olabilirse de bu önemsizdir. Böyle bir sorun yaşandığında, kanayan bölgenin steril bir gazlı bezle 5-10 dakika süreyle baskılanması yeterlidir. Kanamanın durmadığı durumlarda doktorunuza başvurun. Çocuğunuzun sünnetli penisi, iyileşme tamamlanana kadar kötü görünebilir. 2 – 3 hafta sabretmek gerekir. Penis başında oluşan kahverengi yara kabukları, iyileşmenin devam ettiğini gösterir. Genelde 10-15 gün içinde kendiliğinden dökülerek kaybolur. Kabukların zorlayarak kaldırılmaması gerekir. Kanama, en sık ortaya çıkan sorundur. Genellikle travmayı takiben gözlenebilir. Yenidoğan bebeklerde kanama sorunlarının gelişmesini önlemek için ilk hafta içinde ameliyat yapılacaksa doğumdan hemen sonra K vitamini enjeksiyonu yapılmalıdır. Enfeksiyon riski, usulüne uygun yapılmayan özellikle toplu sünnetlerde daha yüksektir. Peniste kalıcı şekil bozukluğu, işin uzmanı olmayan kişilerin yaptığı sünnetlerde gözlenir ve böyle bir durum yaşandığında revizyon denen cerrahi işlem tekrarı gerekebilir. Cilt köprüsü, özellikle yenidoğan sünnetinde, sünnet derisi mukozasının penis başından tam ayrılmaması nedeniyle gelişir. Cerrahi olarak düzeltmek gerekir. İnklüzyon kistleri, takiplerde düzelme yoksa cerrahi uygulanmalıdır. Üretrokutanöz fistül, ameliyat sırasında üretranın yaralanması sonucu gelişebilir ve cerrahi gerekir. İdrar deliğinde darlık (meatal stenoz), frenilum damarının kesilmesi ile veya bezli çocuklarda görülen ülserler sonucunda gelişebilir. Tedavisi öncelikle idrar deliğinin genişletilmesi (dilatasyon), düzelme olmazsa cerrahidir. (Meatotomi) Lokal anesteziye bağlı allerjik reaksiyonlar ve anestezi amaçlı lidocaine – prilocaine içeren ajanların kullanılması durumunda methemoglobinemi gelişebilir. Tekrarlayan fimozis, fibrozise bağlı gelişir. Tedavisi sünnetin tekrar yapılmasıdır. Sünnetten sonra yapışıklık; kilolu çocuklarda veya bebeklerde göbek altı yağ dokusu fazlalığından dolayı penis tam olarak görünmez ve penisin yağ dokusuna bastırılarak geri sıyrılması ve temizlik yapılması gerekir. Birkaç hafta süresince, 15 dakikalık sıcak oturma banyosu sonrasında masaj ile bu yapışma olasılığı azalacaktır."